Zorgverzekeraars besparen 175 miljoen euro door controle- en fraudebeleid

10/05/12
Bron: Zorgverzekeraars Nederland

Zorgverzekeraars hebben in 2011 voor 7,7 miljoen euro aan fraude vastgesteld. Ook hebben zij 167 miljoen euro bespaard door controles op onterechte declaraties. In 2010 bedroegen de bedragen respectievelijk 6,2 en 106 miljoen euro.

Deze extra besparingen zijn mede het gevolg van investeringen en extra maatregelen op het gebied van fraudebeheersing. Dit blijkt uit de jaarlijkse inventarisatie van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) onder alle zorgverzekeraars.

De inventarisatie van ZN spitst zich met name toe op vastgestelde fraude. In 2011 hebben zorgverzekeraars 2.776 fraudesignalen onderzocht en 393 fraudegevallen vastgesteld. Het gemiddelde fraudebedrag was 19.642 euro. 77 procent van de totale fraudeomvang betrof fraudes door zorgaanbieders. Verzekerden waren in 2011 verantwoordelijk voor 13 procent en derden (zoals leveranciers van hulpmiddelen of bemiddelingsbureaus) voor 7 procent van de gedetecteerde fraude.

Controles

Het fraudeonderzoek is maar een beperkt onderdeel van de totale controles door zorgverzekeraars. Op basis van de controles is in 2011 voor naar schatting 2,1 miljard euro aan declaraties in eerste instantie afgewezen. 44 procent daarvan wordt naar verwachting ook definitief afgewezen en daarmee besparen zorgverzekeraars naar schatting 800 miljoen euro.

Zorgverzekeraars nemen het tegengaan van fraude en onterechte declaraties zeer serieus. Juist in een tijd waarin bezuinigingen op de gezondheidszorg aan de orde zijn, moet voorkomen worden dat geld onterecht wordt uitgegeven. Wel wijzen zij erop dat privacyoverwegingen (bijvoorbeeld in de geestelijke gezondheidszorg) de controle vaak bemoeilijken.

Met ingang van 1 januari 2012 delen zorgverzekeraars al hun fraudesignalen met het Kenniscentrum Fraudebeheersing in de Zorg. Het kenniscentrum analyseert deze signalen en zorgt voor de coördinatie van het verdere proces bij bijvoorbeeld bestuursrechtelijke afdoening of strafrechtelijke vervolging. Meer informatie over het kenniscentrum is te vinden op www.fraudeindezorg.nl

Maatregelen door zorgverzekeraars

Zorgverzekeraars namen in 2011 op verschillende terreinen maatregelen om de fraude in de zorg tot een minimum te beperken. Dit beleid zetten zij in 2012 voort:

  • Algemene maatregelen om het fraudebeleid meer in de organisatie te verankeren. In 2011 stelden zorgverzekeraars bijvoorbeeld meer medewerkers aan specifiek voor fraudebeheersing, of fraudecontactpersonen op andere afdelingen met een signaalfunctie.
  • Preventieve maatregelen, bijvoorbeeld het screenen van personen en organisaties (medewerkers, verzekerden en zorgaanbieders). Maar ook risicoanalyses van specifieke delen van de zorg.
  • Maatregelen om fraude op te sporen (detectie), zoals controles en fraudeonderzoek. Zo gaan zorgverzekeraars na of declaraties voldoen aan de geldende voorwaarden. Indien noodzakelijk gaan ze na of gedeclareerde zorg daadwerkelijk geleverd is en of deze passend is bij de zorgvraag. Als er vermoeden is tot fraude kan een fraudeonderzoek gestart worden.
  • Maatregelen na geconstateerde fraude (repressie). Zorgverzekeraars hanteren hier een gezamenlijk beleid op basis waarvan zij per fraudegeval de juiste maatregelen en sancties vaststellen.

Klik hier voor het Kenniscentrum Fraudebeheersing in de Zorg